arteri oklusif

BAB 1

PENDAHULUAN

1.      Latar Belakang

Insufiensi arteri pada ekstremitas biasanya dijumpai pada orag yang berusia di atas 50 tahun, kebanyakan pria. Biasanya yang terkena adalah tungkai. Usia pertama kali terkena dan beratnya penyakit ini di pengaruhi oleh jenis dan jumlah faktor resiko aterosklerois. Pada penyakit pembuluh darah perifer, lesi obstruktif  terutama terbatas pada segmen sistem arteri mulai dari aorta, di bawah arteri renalis, ke arteri poplitea. Tapi penyakit oklusif distal sering di jumpai pada pasien dengan diabetes melitus dan pada popuasi geriatri.

Prognosisnya bergantung pada lokasi oklusi, pertumbuhan sirkulasi kolateral untuk mengimbangi berkurangnya aliran darah, dan pada kasus yang akut, juga berganung pada waktu yang dilalui antara kejadian oklusi dan penangananya.

2.      Tinjauan Anatomi-Fisiologi

a.       Dinding arteri

Dinding arteri terdiri dari tiga tunika : tunika luar atau tunika adventisia; tunika tengah; dan tunika media; unika dalam atau tunika intima. Tunika adventisia mengandung serabut saraf dan pembuluh darah yang menyuplai dinding arteri serta terdiri dari jaringan ikat yang memberi kekuatan penuh pada dinding artery. Tunika media tersusun dari kolagen, serat otot polos, dan elastn, yang bertanggung jawab penuh dalam mengontrol diameter pembuluh darah saat dilatasi dan kontriksi. Tunika intima adalah tunika halus sel-sel endotel yang menyediakan permukaan nontrombogenik untuk aliran darah. Tunika intima dan media mendapat makanan dari proses difusi aliran darah arteri. Tunika adventisia dan bagian terluar tunika media mendapatkan makanan dari vasa vasorum, yaitu pembuluh kecil yang masuk kedalam dinding arteri terluar.

Gambar 1.1 anatomi arteri

b.      Aorta dan Cabang-Cabang Utamanya

Aorta berjalan melintasi rongga toraks dan abdomen dan segmen- segmen aorta diberi nama sesuai dengan lokasinya.

Gambar 1.2 Aorta & Cabang-Cabangnya.

Salah satu cabang aorta yang berkaitan dengan penyakit arteri oklusi adalah arteri iliaka komunis. Arteria iliaka komunis bercabang lagi menjadi arteria iliaka eksternal dan arteria hipogastrika atau iliaka interna. Arteri iliaka eksterna berlanjut menjadi arteria femoralis komunis. Arteri femoralis komunis memiliki banyak cabang, antara lain arteria femoralis superfisialis dan arteria femolaris profunda. Arteria femolaris superficialis berlanjut ke bawah sebagai arteria poplitea, yang kemudian bercabang menjadi arteria tibialis posterior, arteria pronealis, dan arteria tibialis anterior. Arteri tibialis anterior terus berlanjut sebagai dorsalis pedis.

Pada obstruksi sistem arteri ini, jaringan kolateral berkembang untuk memintas segmen yang terkena dan mempertahankan aliran darah. Jarinan ini biasanya meluas, dan arteri yang ada akan berkembang dalam stenosis atau oklusi total. Pembuluh darah kolateral biasanya memiliki jaringan yang lebih sempit dan lebih banyak pembuluh darahnya; namun ukuran dan jumlahnya sesuaii dengan ukuran dan durasi oklusi atau stenosis. Arteri-arteri yang sangat penting sebagai jalur pontensial aliran kolateralke ekstremitas bawah antara lain arteria mesenterika inerior dan arteria femoralis profunda. Misalnya arteria mesentrika inferior akan membesar untuk menyediakan aliran kolateral pada oklusi bilateral arteria iliaka komunis.

BAB II

MEDICAL MANAGEMENT

1.      Definisi

Penyakit arteri oklusif merupakan penyumbatan atau penyempitan lumen aorta dan cabang-cabang utamanya yang menimbulkan gangguan aliran darah. Gangguan ini biasanya terjadi pada tungkai dan kaki. Penyakit arteri oklusif dapat mengenai arteri karotis, mesenterika dan arteri seliaka.

2.      Etiologi

Penyakit arteri oklusif  merupkan komplikasi aterosklerosis yang sering dijumpai. Mekanisme oklusinya bisa bersifat edogenus. Yang di sebabkan oleh pembentukan emboli atau trombus, atau eksogenus, yang disebabkan oleh trauma atau fraktur. Faktor prediposisi bagi penyakit arteri oklusif meliputi kebiasaan merokok, pertambahan usia; keadaan hipertensi; hiperlipidemia, serta diabetes melitus dan riwayat gangguan vaskuler, infark miokardatau stroke dalam keluarga.

3.      Patofisiologi

Penyakit oklusif arteri kronik secara progresif akan menyempitkan lumen arteri dan meningkatkan  resitensi terhadap aliran darah. Dengan meningkatnya resistensi, maka aliran ke jaringan luar di luar lesi akan berkurang. Jika kebutuhan oksigen pada jaringan tersebut melebihi kemampuan pembuluh darah untuk menyuplai oksigen, jaringan tersebut akan mengalami iskemia.

Keparahan iskemia di sebelah distal dari sebuah lesi obstruktif  tidak hanya bergantung pada lokasi dan luasnya oklusi, tetapi juga pada derajat aliran kolateral disekitar lesi. Untungnya, lesi aterosklerotik cendrung terlokalisir, dan perluasan terjadi bersamaan dengan berkembangnya sirkulasi kolateral. Pada lesi-lesiyang terkolisir, bagian distal arteri ini tetap paten; sehingga jalur alternatif dapat memintas lesi untuk mempertahan kan perfusi jaringan dibelakang lesi tersebut. Dengan meningkatnya resistensi aliran pada tempat obstruksi, tekanan pada bagian proksimal lesi meningkat sepadan dengan penurunan tekanan pada bagian distal lesi. Perbedaan tekanan ini akan melewati obstruksi dan mempermudah aliran melalui pembuluh darah koleteral. Pembuluh darah koleteral ini secara bertahap akan membesar. Meningkatnya kecepatan aliran melalui pembuluh darah koleteralakan merangsang perkembangan koleteral. Oklusi akut akan menyebabkan iskemia yang berat, karena tidak cukup waktu untuk embentuk jaringan koleteral. Kecukupan aliran koleteral juga akan terganggu pada penyakit yang menyerang koleteral tersebut.

Oklusi arteri akut adalah komplikasi primer dari proses penyakit lain. Oklusi paling sering timbul pada ekstrimitas bawah, tapi ekstremitas atas juga dapat terserang. Oklusi arteri akut dapat disebabkan oleh trombosit atau emboli. Trombosis adalah pembentukan bekuan darah atau trombus didalam sistem pembuluh darah. Trombosis arteri biasanya terjadi pada tempat yang memiliki plak aterosklerotik atau dalam aneurisma arteri. Terlepasnya trombus kedalam aliran darah disebut sebagai embolisasi. Embolus in didorong mengikuti arus aliran darah untuk masuk kecabang-cabang sistem arteri yang lebih kecil, dan menyumbat lumen pembuluh darah tersebut.

Sebagian besar emboli arteri berasal dari jantung sebelah kiri. Stenosis mitralis dan fibrilasi atrium mengganggu pengosongan atrium kiri yang merupakan faktor prediposisi terbentuknya trombus arteri. Infark miokardium transmural membuat permukaan endotelial menjadi kasar, sehingga meningkatkan potensi terbentuknya trombus ventrikel mural. Embolisasi dapat juga berasal dari lepasnya trombus suatu anurisma ventrikel. Terlpasnya trombus dari ruangan jantung (bergantung pada ukuran dan arah perjalanan bekuan) berpotensi membahayakan. Emboli cenderung tersangkut pada daerah-daerah bifurkarsio dan percabangan. Istilah sadle embolus mengarah pada oklusi akut bifurkarsi aorta dan arteria iliaka.

Suatu keadaan yang disebut atereoembolisme spontan semakin dikenal dengan makin meningkatnya frekuensipenyakit ini. Trombus yang berasal dari sebuah plak aterosklerotik dapat terlepas dan menyebar kedistal. Emboli ini dapat mengandung sisa-sisa plak ateromatosa erta trombus. Mikremboli, yang terdiri dari agregasi trombosit atau pecahan-pecahan kolesterol dapat juga terjadi, sehingga menimbulkan oklusi akut pada salah satu jari.

4.      Manifestasi Klinis

Tanda khas insufisiensi arteri perifer adalah klaudikasi intermiten. Nyeri ini datang mendadak dan dapat dirasakan ebagai ngilu, kram, kelelahan atau kelemahan. Nyeri istirahat bersifat menetap, ngilu dan tidak nyaman dan biasanya terjadi pada bagian distal ekstremitas. Menaikkan ekstremitas atau meletakkannya secara horizontal akan meningkatkan nyeri. Sedang bila digantungkan  akan menguragi nyeri. Sebagian pasien tidur dengan tungkai yang sakit tergantung di sisi tempat tidur sebagai usaha mengurangi nyeri.

Lokasi nyeri berhubungan erat dengan lokasi penyakit arteri, segmen arteri yang terserang selalu terletak di sebelah proksimal dari daerah otot yang iskemik nyeri yang timbul saat istirahat menunjukkan adanya penyakit oklusif yang lanjut. Nyeri iskemik pada waktu istirahat secara khas timbul di bagian distal kki dan jari-jari kaki dan dirasakan sebagai gabungan parestesia dan rasa tidak enak.

Perasaan dingin atau baal pada ekstreminitas dapat menyertai klaudikasi intermiten yang disebabkan oleh penurunan aliran arteri. Bila ekstremitas diperiksa mungkin terasa dingin dan tampak puncat saat ditinggikan atau kasar dan sianotik pada posisi tergantung. Perubahan kulit dan kuku, ulkus, gangren dan atrofi otot tampak jelas. Dapat terdengar bruit pada auskultasi dengan stetoskop (bruit adalah suara yang di hasilkan akibat turbulensi aliran darah melalui pembuluh darah yang ireguler, stenotik atau melalui segmen pembuluh darah yang mengalami dilatasi/ aneurisma). Denyut nadi perifer bisa melemah atau hilang sama sekali.

Pemeriksaan denyut nadi perifer adalah bagian yang sangat penting untuk pengkajian arteri oklusif. Denyut nadi yang tidak sama antara kedua ekstremitas atau tidak terabanya denyut normal  adalah tanda pasti adanya oklusi. Denyut nadi femoral diselangkangan dan denyut tibialis posterior di samping maleolus medialis adaah denyut yang paling mudah di raba. Denyut nadi poplitea kadang sulit dirasa di belakang lutut pda pasien obes; lokasi arteri dorsalis pedis sangat bervariasi dan normalnya tak terdapat pada sekitar 7% populasi.  

5.      Komplikasi

a.       Iskemia berat dan nekrosis

b.      Ulserasi kulit

c.       Gangren yang dapat di ikuti oleh amputasi tungkai

d.      Kerusakan pertumbuhan kuku dan rambut

e.       Stroke atau serangan iskemia sepintas (TIA)

f.       Emboli perifer atau sistemik.

BAB III

NURSING MANAGEMENT

1.      Pengkajian

Tanda dan gejala kinis akibat proses arterosklerosis tergantung pada organ atau jaringan yang terkena. Adanya penyakit arteri oklusif, lokasi dan beratnya ditegakkan dengan riwayat gejala pada pasien dan dengan pemeriksaan fisik. Warna dan suhu ekstremitas dicatat dan denyut nadi di palpasi. Kuku mungkin menebal dan keruh, kulit mengkilat, atropi dan kering denga pertumbuhan rambut yang jarang.

a.       Data subjektif

-          Kaudikasi intermiten :

a.       Jalan pincang setelah melakukan gerakan badan, terutama jalan.

b.      Rasa nyeri atau kram pada betis, punggung bawah, paha, kaki, yang dapat timbul ketika berjalan, dan hilangnya rasa nyeri ketika istirahat.

-          Iskemia pada ekstremitas :

a.       Adanya rasa nyeri sekalipun ketika istirahat

b.      Rasa kebas pada betis atau kaki.

b.      Data objektif :

a.       Nadi pada kedua ekstremitas bawah teraba pada kedua tungkai.

b.      Pengisian kapiler lama (3 detik) atau tidak ada pengisian kapiler.

c.       Warna kulit pucat, sianosis

d.      Temperatur kulit dingin, hangat

e.       Adanya gangren pada jari-jari kaki, tumit kaki.

2.      Tes Diagnostic

Diagnosis penyakit oklusif biasanya ditentukan oleh riwayat pasien dan hasil pemeriksaan fisik. Tes yang berkaitan dengan penyakit ini akan mendukung  diagnosis.

a.       Arteriografi memperlihatkan tipe oklusi (trombus atau emboli), lokasi serta derajat obstruksi dan sirkulasi kolateral. Arteriografi teruama berguna pada oklusi yang kronis atau untuk mengevaluasi calon pembedahan rekonstruksi.

b.      Ultrasonografi doppler dan plestimografi merupakan pemeriksaan noninvasif yang memperlihatkan pengurangan aliran darah di sebelah distal oklusi pada keadaan yang akut.

c.       Oftalmodinamometri membantu menentukan derajat obstruksi dalam arteri karotis interna dengan membandingkan tekanan arteri ofalmika terhadap tekanan arteri brakialis pada sisi yang terkena. Perbedaan antara kedua tekanan tersebut sebesar lebih dari 20% menunjukan kemungkinan insufiensi.

d.       EEG dan CT scan diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya lesi otak.

3.      Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan perfusi jaringan ekstremitas bawah yang berhubungan dengan kurangnya suplai darah arteria.

2.      Potensial kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan iskemia, imobilitas.

3.      Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan tidak ada pengetahuan tentang ulkus, gangren.

4.      Intoren aktivitas yang berhubungan dengan tidak seimbangnya suplai dan kebutuhan oksigen, imobilitas.

5.      Resiko tinggi trauma yang berhubungan dengan defisit sensori-motorik.

6.      Defisit pengetahuan (sifat enyakit, pemeriksaan diagnostik dan pengobatan) yang berhubungan dengan tidak ada informasi, kurang respon terhadap informasi.

Hasil yang diharapkan setelah asuhan, pasien :

1.      Dapat menerangkan tindakan-tindakan untuk memperbaiki perfusi jaringan, mempertahankan integritas kulit, mengurangi resiko infeksi.

2.      Memakai strategi-strategi untuk mencegah trauma.

3.      Menerangkan proses penyakit, tanda-tandanya, pemeriksaan diagnostik.

4.      Mengikuti program gerakan badan aerobik atau jalan.

4.      Intervensi

1.      Memperbaiki perfusi jaringan.

a.       Mempertahankan temperatur lingkungan kira-kira 21°C.

b.      Jangan meninggikan kedua ekstremitas bawah karena dapat mengurangi edaran darah arteria.

c.       Jangan mengurut ekstremitas bawah dengan keras karena dapat mengakibatkan pembentukan embolus.

d.      Hindari temperatur yang sangat dingin karena dapat menyebabkan vasokonstriksi.

e.       Hindari pakaian yang kencang (ikat pinggang, kaus kaki, sepatu).

f.       Jangan duduk dengan lutut bersilang karena dapat menekan pembuluh darah arteria.

g.      Berhenti merokok, nikotin dapat menyebabka vasoonstriksi dan spasme pembuluh-pembuluh darah; karbon dioksida dari asap rokok dapat mengurangi kemampuan darah untuk mengangkut oksigen.

2.      Mempertahankan inergeritas kulit dan mencegah infeksi, perawat perlu menerangkan kepada pasien untuk:

a.       Memeriksa kulit pada ekstremitas tiap hari untuk adanya kemerahan,lecet, goresan, dan lesi. Pakai cermin untuk memeriksa tumit, bagian platar kaki, dan jari-jari kaki.

b.      Mandi tiap hari dengan air hangat. Jangan pakai sabun yang keras karena dapat menyebabkan iritasi kulit.

c.       Jangan mengaruk kulit, keringkan kulit dengan menepuk-nepuk kulit.

d.      Beri losion klit, jangan gunakan alkohol karena dapat membuat kulit kering.

e.       Rawat kaki dengan baik :

-          Cuci kaki setiap hari, perhatkan sela-sela jari. Keringkan dengan baik

-          Pakai kaus kaki yang bersih. Ganti kaus kaki tiap hari.

-          Jangan memakai sepatu yang tertutup. Sepatu yang tertutup dapat menghindari evaporasi. Fungus dapat tumbuh pada kaki yang lembap

-          Jangan memakai kompres panas pada kaki.

3.      Meningkatkan aktivitas. Kegiatan-kegiatan fisik dapat memperbaiki sirkulasi darah melaui kontraksi dan relaksasi otot-otot.

a.       Lakukan gerakan badan aerobik secara teratur termasuk berenang, jalan, joging, naik sepeda. Lakukan gerakan badan aerobik 3 kali seminggu selama 35-45 menit.

b.       Tiap hari jalan secara perlahan

4.      Mencegah trauma

a.       Pakai sepatu yang terbuka. Jangan jalan dengan kaki telanjang. Sensasi pada kedua kaki dapat berkurang sehingga pasien dapat terluka tanpa dirasakan.

b.      Potong kuku dengan hati-hati. Pakai gunting kuku jangan pakai gunting kain/kertas.

5.      Evaluasi

Pasien dapat menerangkan dengan benar :

1.      Tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan

2.      Tindakan untuk mempertahankan integritas kulit.

3.      Tindakan untuk mengurangi resiko infeksi.

4.      Strategi untuk mencegah trauma

5.      Proses penyakit, tandanya, pemeriksaan diagnostik, pengobatan ikut serta dalam program olahraga.

Daftar Pustaka

Brunner & Suddart (2000). Buku ajar Keperawatan Medikal bedah (edisi 8, volume 3). Jakarta : EGC

Kowalak, Jennifer P. Buku ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC, 2011

Price & Wilson (1994). Patofisiologi (konsep klinis proses-proses penyakit). Edisi 4. Jakarta : EGC

Baradero, Marry, SPC, BSN, MN, Marry Wilfrid, SPC, MAN, Yakobus Siswadi, MSN. Klien dengan gangguan kardiovaskular. Jakarta : EGC.