BAB
1
PENDAHULUAN
1.
Latar Belakang
Insufiensi
arteri pada ekstremitas biasanya dijumpai pada orag yang berusia di atas 50
tahun, kebanyakan pria. Biasanya yang terkena adalah tungkai. Usia pertama kali
terkena dan beratnya penyakit ini di pengaruhi oleh jenis dan jumlah faktor
resiko aterosklerois. Pada penyakit pembuluh darah perifer, lesi
obstruktif terutama terbatas pada segmen
sistem arteri mulai dari aorta, di bawah arteri renalis, ke arteri poplitea.
Tapi penyakit oklusif distal sering di jumpai pada pasien dengan diabetes
melitus dan pada popuasi geriatri.
Prognosisnya
bergantung pada lokasi oklusi, pertumbuhan sirkulasi kolateral untuk
mengimbangi berkurangnya aliran darah, dan pada kasus yang akut, juga berganung
pada waktu yang dilalui antara kejadian oklusi dan penangananya.
2.
Tinjauan Anatomi-Fisiologi
a. Dinding
arteri
Dinding arteri terdiri
dari tiga tunika : tunika luar atau tunika adventisia; tunika tengah; dan
tunika media; unika dalam atau tunika intima. Tunika adventisia mengandung
serabut saraf dan pembuluh darah yang menyuplai dinding arteri serta terdiri
dari jaringan ikat yang memberi kekuatan penuh pada dinding artery. Tunika
media tersusun dari kolagen, serat otot polos, dan elastn, yang bertanggung
jawab penuh dalam mengontrol diameter pembuluh darah saat dilatasi dan
kontriksi. Tunika intima adalah tunika halus sel-sel endotel yang menyediakan
permukaan nontrombogenik untuk aliran darah. Tunika intima dan media mendapat
makanan dari proses difusi aliran darah arteri. Tunika adventisia dan bagian
terluar tunika media mendapatkan makanan dari vasa vasorum, yaitu pembuluh kecil yang masuk kedalam dinding
arteri terluar.
Gambar
1.1 anatomi arteri
b. Aorta
dan Cabang-Cabang Utamanya
Aorta berjalan melintasi rongga toraks
dan abdomen dan segmen- segmen aorta diberi nama sesuai dengan lokasinya.
Gambar 1.2 Aorta &
Cabang-Cabangnya.
Salah satu cabang aorta
yang berkaitan dengan penyakit arteri oklusi adalah arteri iliaka komunis.
Arteria iliaka komunis bercabang lagi menjadi arteria iliaka eksternal dan
arteria hipogastrika atau iliaka interna. Arteri iliaka eksterna berlanjut
menjadi arteria femoralis komunis. Arteri femoralis komunis memiliki banyak
cabang, antara lain arteria femoralis superfisialis dan arteria femolaris
profunda. Arteria femolaris superficialis berlanjut ke bawah sebagai arteria
poplitea, yang kemudian bercabang menjadi arteria tibialis posterior, arteria
pronealis, dan arteria tibialis anterior. Arteri tibialis anterior terus
berlanjut sebagai dorsalis pedis.
Pada obstruksi sistem
arteri ini, jaringan kolateral berkembang untuk memintas segmen yang terkena
dan mempertahankan aliran darah. Jarinan ini biasanya meluas, dan arteri yang
ada akan berkembang dalam stenosis atau oklusi total. Pembuluh darah kolateral
biasanya memiliki jaringan yang lebih sempit dan lebih banyak pembuluh
darahnya; namun ukuran dan jumlahnya sesuaii dengan ukuran dan durasi oklusi
atau stenosis. Arteri-arteri yang sangat penting sebagai jalur pontensial
aliran kolateralke ekstremitas bawah antara lain arteria mesenterika inerior
dan arteria femoralis profunda. Misalnya arteria mesentrika inferior akan
membesar untuk menyediakan aliran kolateral pada oklusi bilateral arteria
iliaka komunis.
BAB
II
MEDICAL
MANAGEMENT
1. Definisi
Penyakit
arteri oklusif merupakan penyumbatan atau penyempitan lumen aorta dan
cabang-cabang utamanya yang menimbulkan gangguan aliran darah. Gangguan ini
biasanya terjadi pada tungkai dan kaki. Penyakit arteri oklusif dapat mengenai
arteri karotis, mesenterika dan arteri seliaka.
2. Etiologi
Penyakit
arteri oklusif merupkan komplikasi
aterosklerosis yang sering dijumpai. Mekanisme oklusinya bisa bersifat
edogenus. Yang di sebabkan oleh pembentukan emboli atau trombus, atau
eksogenus, yang disebabkan oleh trauma atau fraktur. Faktor prediposisi bagi
penyakit arteri oklusif meliputi kebiasaan merokok, pertambahan usia; keadaan
hipertensi; hiperlipidemia, serta diabetes melitus dan riwayat gangguan
vaskuler, infark miokardatau stroke dalam keluarga.
3. Patofisiologi
Penyakit
oklusif arteri kronik secara progresif akan menyempitkan lumen arteri dan
meningkatkan resitensi terhadap aliran
darah. Dengan meningkatnya resistensi, maka aliran ke jaringan luar di luar
lesi akan berkurang. Jika kebutuhan oksigen pada jaringan tersebut melebihi
kemampuan pembuluh darah untuk menyuplai oksigen, jaringan tersebut akan
mengalami iskemia.
Keparahan
iskemia di sebelah distal dari sebuah lesi obstruktif tidak hanya bergantung pada lokasi dan
luasnya oklusi, tetapi juga pada derajat aliran kolateral disekitar lesi.
Untungnya, lesi aterosklerotik cendrung terlokalisir, dan perluasan terjadi
bersamaan dengan berkembangnya sirkulasi kolateral. Pada lesi-lesiyang
terkolisir, bagian distal arteri ini tetap paten; sehingga jalur alternatif
dapat memintas lesi untuk mempertahan kan perfusi jaringan dibelakang lesi
tersebut. Dengan meningkatnya resistensi aliran pada tempat obstruksi, tekanan
pada bagian proksimal lesi meningkat sepadan dengan penurunan tekanan pada
bagian distal lesi. Perbedaan tekanan ini akan melewati obstruksi dan
mempermudah aliran melalui pembuluh darah koleteral. Pembuluh darah koleteral
ini secara bertahap akan membesar. Meningkatnya kecepatan aliran melalui
pembuluh darah koleteralakan merangsang perkembangan koleteral. Oklusi akut
akan menyebabkan iskemia yang berat, karena tidak cukup waktu untuk embentuk
jaringan koleteral. Kecukupan aliran koleteral juga akan terganggu pada
penyakit yang menyerang koleteral tersebut.
Oklusi
arteri akut adalah komplikasi primer dari proses penyakit lain. Oklusi paling
sering timbul pada ekstrimitas bawah, tapi ekstremitas atas juga dapat
terserang. Oklusi arteri akut dapat disebabkan oleh trombosit atau emboli.
Trombosis adalah pembentukan bekuan darah atau trombus didalam sistem pembuluh
darah. Trombosis arteri biasanya terjadi pada tempat yang memiliki plak
aterosklerotik atau dalam aneurisma arteri. Terlepasnya trombus kedalam aliran
darah disebut sebagai embolisasi. Embolus in didorong mengikuti arus aliran
darah untuk masuk kecabang-cabang sistem arteri yang lebih kecil, dan menyumbat
lumen pembuluh darah tersebut.
Sebagian
besar emboli arteri berasal dari jantung sebelah kiri. Stenosis mitralis dan
fibrilasi atrium mengganggu pengosongan atrium kiri yang merupakan faktor
prediposisi terbentuknya trombus arteri. Infark miokardium transmural membuat
permukaan endotelial menjadi kasar, sehingga meningkatkan potensi terbentuknya
trombus ventrikel mural. Embolisasi dapat juga berasal dari lepasnya trombus
suatu anurisma ventrikel. Terlpasnya trombus dari ruangan jantung (bergantung
pada ukuran dan arah perjalanan bekuan) berpotensi membahayakan. Emboli
cenderung tersangkut pada daerah-daerah bifurkarsio dan percabangan. Istilah
sadle embolus mengarah pada oklusi akut bifurkarsi aorta dan arteria iliaka.
Suatu
keadaan yang disebut atereoembolisme spontan semakin dikenal dengan makin
meningkatnya frekuensipenyakit ini. Trombus yang berasal dari sebuah plak
aterosklerotik dapat terlepas dan menyebar kedistal. Emboli ini dapat
mengandung sisa-sisa plak ateromatosa erta trombus. Mikremboli, yang terdiri
dari agregasi trombosit atau pecahan-pecahan kolesterol dapat juga terjadi,
sehingga menimbulkan oklusi akut pada salah satu jari.
4. Manifestasi Klinis
Tanda
khas insufisiensi arteri perifer adalah klaudikasi intermiten. Nyeri ini datang
mendadak dan dapat dirasakan ebagai ngilu, kram, kelelahan atau kelemahan.
Nyeri istirahat bersifat menetap, ngilu dan tidak nyaman dan biasanya terjadi pada
bagian distal ekstremitas. Menaikkan ekstremitas atau meletakkannya secara
horizontal akan meningkatkan nyeri. Sedang bila digantungkan akan menguragi nyeri. Sebagian pasien tidur
dengan tungkai yang sakit tergantung di sisi tempat tidur sebagai usaha
mengurangi nyeri.
Lokasi
nyeri berhubungan erat dengan lokasi penyakit arteri, segmen arteri yang
terserang selalu terletak di sebelah proksimal dari daerah otot yang iskemik
nyeri yang timbul saat istirahat menunjukkan adanya penyakit oklusif yang
lanjut. Nyeri iskemik pada waktu istirahat secara khas timbul di bagian distal
kki dan jari-jari kaki dan dirasakan sebagai gabungan parestesia dan rasa tidak
enak.
Perasaan
dingin atau baal pada ekstreminitas dapat menyertai klaudikasi intermiten yang
disebabkan oleh penurunan aliran arteri. Bila ekstremitas diperiksa mungkin
terasa dingin dan tampak puncat saat ditinggikan atau kasar dan sianotik pada
posisi tergantung. Perubahan kulit dan kuku, ulkus, gangren dan atrofi otot
tampak jelas. Dapat terdengar bruit pada auskultasi dengan stetoskop (bruit
adalah suara yang di hasilkan akibat turbulensi aliran darah melalui pembuluh
darah yang ireguler, stenotik atau melalui segmen pembuluh darah yang mengalami
dilatasi/ aneurisma). Denyut nadi perifer bisa melemah atau hilang sama sekali.
Pemeriksaan
denyut nadi perifer adalah bagian yang sangat penting untuk pengkajian arteri
oklusif. Denyut nadi yang tidak sama antara kedua ekstremitas atau tidak
terabanya denyut normal adalah tanda
pasti adanya oklusi. Denyut nadi femoral diselangkangan dan denyut tibialis
posterior di samping maleolus medialis adaah denyut yang paling mudah di raba.
Denyut nadi poplitea kadang sulit dirasa di belakang lutut pda pasien obes;
lokasi arteri dorsalis pedis sangat bervariasi dan normalnya tak terdapat pada
sekitar 7% populasi.
5. Komplikasi
a. Iskemia
berat dan nekrosis
b. Ulserasi
kulit
c. Gangren
yang dapat di ikuti oleh amputasi tungkai
d. Kerusakan
pertumbuhan kuku dan rambut
e. Stroke
atau serangan iskemia sepintas (TIA)
f. Emboli
perifer atau sistemik.
BAB
III
NURSING
MANAGEMENT
1. Pengkajian
Tanda
dan gejala kinis akibat proses arterosklerosis tergantung pada organ atau
jaringan yang terkena. Adanya penyakit arteri oklusif, lokasi dan beratnya
ditegakkan dengan riwayat gejala pada pasien dan dengan pemeriksaan fisik.
Warna dan suhu ekstremitas dicatat dan denyut nadi di palpasi. Kuku mungkin
menebal dan keruh, kulit mengkilat, atropi dan kering denga pertumbuhan rambut
yang jarang.
a. Data
subjektif
-
Kaudikasi intermiten :
a. Jalan
pincang setelah melakukan gerakan badan, terutama jalan.
b. Rasa
nyeri atau kram pada betis, punggung bawah, paha, kaki, yang dapat timbul
ketika berjalan, dan hilangnya rasa nyeri ketika istirahat.
-
Iskemia pada ekstremitas :
a. Adanya
rasa nyeri sekalipun ketika istirahat
b. Rasa
kebas pada betis atau kaki.
b. Data
objektif :
a. Nadi
pada kedua ekstremitas bawah teraba pada kedua tungkai.
b. Pengisian
kapiler lama (3 detik) atau tidak ada pengisian kapiler.
c. Warna
kulit pucat, sianosis
d. Temperatur
kulit dingin, hangat
e. Adanya
gangren pada jari-jari kaki, tumit kaki.
2. Tes Diagnostic
Diagnosis
penyakit oklusif biasanya ditentukan oleh riwayat pasien dan hasil pemeriksaan
fisik. Tes yang berkaitan dengan penyakit ini akan mendukung diagnosis.
a. Arteriografi
memperlihatkan tipe oklusi (trombus atau emboli), lokasi serta derajat obstruksi
dan sirkulasi kolateral. Arteriografi teruama berguna pada oklusi yang kronis
atau untuk mengevaluasi calon pembedahan rekonstruksi.
b. Ultrasonografi
doppler dan plestimografi merupakan pemeriksaan noninvasif yang memperlihatkan
pengurangan aliran darah di sebelah distal oklusi pada keadaan yang akut.
c. Oftalmodinamometri
membantu menentukan derajat obstruksi dalam arteri karotis interna dengan
membandingkan tekanan arteri ofalmika terhadap tekanan arteri brakialis pada
sisi yang terkena. Perbedaan antara kedua tekanan tersebut sebesar lebih dari
20% menunjukan kemungkinan insufiensi.
d. EEG dan CT scan diperlukan untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya lesi otak.
3. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan
perfusi jaringan ekstremitas bawah yang berhubungan dengan kurangnya suplai
darah arteria.
2. Potensial
kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan iskemia, imobilitas.
3. Resiko
tinggi infeksi yang berhubungan dengan tidak ada pengetahuan tentang ulkus,
gangren.
4. Intoren
aktivitas yang berhubungan dengan tidak seimbangnya suplai dan kebutuhan
oksigen, imobilitas.
5. Resiko
tinggi trauma yang berhubungan dengan defisit sensori-motorik.
6. Defisit
pengetahuan (sifat enyakit, pemeriksaan diagnostik dan pengobatan) yang
berhubungan dengan tidak ada informasi, kurang respon terhadap informasi.
Hasil
yang diharapkan setelah asuhan, pasien :
1. Dapat
menerangkan tindakan-tindakan untuk memperbaiki perfusi jaringan,
mempertahankan integritas kulit, mengurangi resiko infeksi.
2. Memakai
strategi-strategi untuk mencegah trauma.
3. Menerangkan
proses penyakit, tanda-tandanya, pemeriksaan diagnostik.
4. Mengikuti
program gerakan badan aerobik atau jalan.
4. Intervensi
1. Memperbaiki
perfusi jaringan.
a. Mempertahankan
temperatur lingkungan kira-kira 21°C.
b. Jangan
meninggikan kedua ekstremitas bawah karena dapat mengurangi edaran darah
arteria.
c. Jangan
mengurut ekstremitas bawah dengan keras karena dapat mengakibatkan pembentukan
embolus.
d. Hindari
temperatur yang sangat dingin karena dapat menyebabkan vasokonstriksi.
e. Hindari
pakaian yang kencang (ikat pinggang, kaus kaki, sepatu).
f. Jangan
duduk dengan lutut bersilang karena dapat menekan pembuluh darah arteria.
g. Berhenti
merokok, nikotin dapat menyebabka vasoonstriksi dan spasme pembuluh-pembuluh
darah; karbon dioksida dari asap rokok dapat mengurangi kemampuan darah untuk
mengangkut oksigen.
2. Mempertahankan
inergeritas kulit dan mencegah infeksi, perawat perlu menerangkan kepada pasien
untuk:
a. Memeriksa
kulit pada ekstremitas tiap hari untuk adanya kemerahan,lecet, goresan, dan
lesi. Pakai cermin untuk memeriksa tumit, bagian platar kaki, dan jari-jari
kaki.
b. Mandi
tiap hari dengan air hangat. Jangan pakai sabun yang keras karena dapat
menyebabkan iritasi kulit.
c. Jangan
mengaruk kulit, keringkan kulit dengan menepuk-nepuk kulit.
d. Beri
losion klit, jangan gunakan alkohol karena dapat membuat kulit kering.
e. Rawat
kaki dengan baik :
-
Cuci kaki setiap hari, perhatkan
sela-sela jari. Keringkan dengan baik
-
Pakai kaus kaki yang bersih. Ganti kaus
kaki tiap hari.
-
Jangan memakai sepatu yang tertutup.
Sepatu yang tertutup dapat menghindari evaporasi. Fungus dapat tumbuh pada kaki
yang lembap
-
Jangan memakai kompres panas pada kaki.
3. Meningkatkan
aktivitas. Kegiatan-kegiatan fisik dapat memperbaiki sirkulasi darah melaui
kontraksi dan relaksasi otot-otot.
a. Lakukan
gerakan badan aerobik secara teratur termasuk berenang, jalan, joging, naik
sepeda. Lakukan gerakan badan aerobik 3 kali seminggu selama 35-45 menit.
b. Tiap hari jalan secara perlahan
4. Mencegah
trauma
a. Pakai
sepatu yang terbuka. Jangan jalan dengan kaki telanjang. Sensasi pada kedua
kaki dapat berkurang sehingga pasien dapat terluka tanpa dirasakan.
b. Potong
kuku dengan hati-hati. Pakai gunting kuku jangan pakai gunting kain/kertas.
5. Evaluasi
Pasien
dapat menerangkan dengan benar :
1. Tindakan
untuk meningkatkan perfusi jaringan
2. Tindakan
untuk mempertahankan integritas kulit.
3. Tindakan
untuk mengurangi resiko infeksi.
4. Strategi
untuk mencegah trauma
5. Proses
penyakit, tandanya, pemeriksaan diagnostik, pengobatan ikut serta dalam program
olahraga.
Daftar
Pustaka
Brunner & Suddart (2000). Buku ajar Keperawatan
Medikal bedah (edisi 8, volume 3). Jakarta : EGC
Kowalak, Jennifer P. Buku ajar Patofisiologi.
Jakarta : EGC, 2011
Price & Wilson (1994). Patofisiologi (konsep
klinis proses-proses penyakit). Edisi 4. Jakarta : EGC
Baradero, Marry, SPC, BSN, MN, Marry Wilfrid, SPC,
MAN, Yakobus Siswadi, MSN. Klien dengan gangguan kardiovaskular. Jakarta : EGC.
